Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 673 Акт
Акт № _____ государственного технического осмотра группы машин
_____________________________ "____" __________________ 20___ г.
(место составления) (дата составления)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора,
__________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, имя, отчество и фамилия)
совместно с ______________________________________________________________
(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, стоящих на балансе в
__________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
_________________________________________________________________________.
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ________________
(количество)
единиц следующих машин:
|
N
п/п |
Наименование |
Государственный
регистрационный
знак |
Порядковый номер заводаизготовителя
(идентификационная
маркировка) |
Наработка
в
моточасах
(км) с
начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
прохождении
тех.
осмотра |
Номер
талона о
прохождении ТО
или
отметка
о его
изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
(количество)
В том числе по причинам:
а) технической неисправности ______________________ единиц;
(количество)
б) капитального ремонта ______________________ единиц;
(количество)
в) несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации ____________ единиц.
(количество)
2. Не представлено на государственный технический осмотр _____________
(количество)
единиц машин:
|
N
п/п |
Наименование |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины
непредставления
на технический
осмотр |
Отметка о сдаче
талона о прохождении
государственного тех.
осмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Члены комиссии: ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _______________ единиц получил
представитель организации ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)