Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 673

В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, __________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу  ______________________________
__________________________________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

__________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения  _______________________, документ, удостоверяющий личность,
                  (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________.
                (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес: ___________________________________________________________________
        (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
                                 корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________

Сведения о машине

Регистрационный знак _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) _________________________________________
Год выпуска  _____________________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) ____________________________________________
Двигатель N  _____________________________________________________________
Коробка передач N  _______________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N  _________________________________________
Цвет ______________ Паспорт машины  ______________________________________
                                         (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

__________________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________________________, документ, удостоверяющий личность,
                 (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________.
                  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес:  __________________________________________________________________
        (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
                               корпус, квартира)
Доверенность _____________________________________________________________
                        (когда и кем выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выданы:
1. Государственный регистрационный знак : тип  ___________________________
код ________________ N _________________ серия ___________________________
2. Свидетельство о регистрации: серия ____________________________________
N ________________________________________________________________________
3. Паспорт машины: серия _____________________ N _________________________
4. Иные документы ________________________________________________________
"___" _____________________ 20___ г.   Подпись заявитель _________________