Приложение к Постановлению от 24.04.2008 г № 243 Административный регламент

Решение_______________________                        Руководителю Службы
______________________________       по лицензированию и государственному
"____" ________________200  г.              регулированию отдельных видов
Подпись_______________________               деятельности Республики Тыва
Ф.И.О.
                             ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
    Регистрационный N_______________ от "____"_____________________г.
Заявитель_________________________________________________________________
         организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________________
                                Ф.И.О. руководителя
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Местонахождение___________________________________________________________
                             место государственной регистрации
телефон, факс_____________________________________________________________
ИНН___________________________ КПП______________________ОГРН______________
    Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
сроком на ____________________________.
    Сведения об объекте (объектах), на котором будет осуществляться
лицензируемый вид деятельности, прилагаются на ____________ листах.
    Место(а) осуществления деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Обязуюсь и гарантирую:
- соблюдать действующее законодательство, регулирующее розничную продажу
алкогольной продукции, условия, предусмотренные лицензией, экологические,
государственные санитарно-эпидемиологические нормативы и правила,
нормативные документы по пожарной безопасности;
- в случае реорганизации, изменения наименования, местонахождения, адресов
мест осуществления деятельности и утраты лицензии в 30-дневный срок подать
заявление о переоформлении лицензии.
Розничная торговля алкогольной продукции в _______________________________
__________________________________________________________________________
            (наименование торгового предприятия, адрес местонахождения)
Режим работы______________________________________________________________
Согласовано с администрацией______________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель_____________________________________________
    М.П.                          "___"___________200  г.
Подпись заявителя:______________________________   (___________________)
                               Ф.И.О.                      Подпись
    М.П.
Заявление принял:_______________________________   (___________________)
                               Ф.И.О.                      Подпись