Приложение к Распоряжению от 04.04.2016 г № 103-Р Проект

                                         Председателю администрации сумона
                                         _________________________________
                                         от гр. _________________________.
                                         Адрес регистрации _______________
                                         ________________________________.
                                         Адрес фактического проживания: __
                                         ________________________________.
                                         Паспортные данные (дата выдачи,
                                         кем выдан, серия, номер)
                                         _________________________________
                                         ________________________________.
                                         Телефон _________________________

Par173 Par173
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ
ПРОЕКТА "СОЦИАЛЬНЫЙ КАРТОФЕЛЬ"
Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе социального контракта и выделить натуральную помощь в виде семенного картофеля - 25 кг.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. _____________________________________________ _______________ (подпись)
2. _____________________________________________ _______________ (подпись)
3. _____________________________________________ _______________ (подпись)
4. _____________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг при условии соблюдения конфиденциальности информации.

Дата ______________________ Подпись заявителя _________________
Принято документов ________ Принял __________________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.