Приложение к Постановлению от 17.01.2013 г № 17 Заявление
Заявление о выдаче дубликата универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Республики Тыва _________________________________________________________ (наименование организации) 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________ _________________________________________________________ |
|
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________________ 4. Место рождения ________________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) __________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания _________________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ____ __________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ серия ______________ N____________ выдан "_____" ____________ года _______ __________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ___________________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ___________________ 13. Электронная почта (при наличии) ______________________________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) __________________________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) ________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) _________________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> __________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) __________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя __________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) __________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) __________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон) (подпись законного представителя (для физических лиц) 19. Причина подачи заявления о выдаче дубликата универсальной электронной карты ____________________________________________________________________ (указать причину)
Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ________________ согласен(на) ______________ и/или информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ___________________________.
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________________________.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации Республики Тыва (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления дубликата универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя прошу
направить по следующему адресу: __________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) личная подпись
Дата заполнения ___________________ |
Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________________ Должность ________________________________________________________________ Дата приема заявления ____________________________________________________ Код пункта приема заявления _________________________ Серия заявления _____________________________________ М.П. Номер заявления _____________________________________ Штрих-код ┌────────────────────┐ ────────────────────────── │ │ подпись лица, принявшего └────────────────────┘ заявление
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".