Приложение к Постановлению от 21.11.2005 г № 1273 Правила
| Полное наименование организации | |
| Сокращенное наименование организации | |
| Дата и номер свидетельства о государственной регистрации | |
| Место государственной регистрации | |
| Юридический адрес организации | |
| Фактический адрес организации | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Телефоны | |
| Факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Срок действия лицензии | |
| Сведения о руководителе организации: - Ф.И.О. - образование - опыт работы на руководящих должностях - опыт работы в страховом бизнесе | |
| Сведения о главном бухгалтере организации: - Ф.И.О. - образование - опыт работы на руководящих должностях - опыт работы в страховом бизнесе |
Ф.И.О.контактного лица, телефон
Подпись уполномоченного лица
М.П.