Приложение к Постановлению от 21.11.2005 г № 1273 Правила
Заявка на участие в открытом конкурсе по отбору страховой медицинской организации на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения республики тыва от ____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, подавшего заявку)
Изучив условия открытого конкурса по отбору страховой медицинской организации на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Республики Тыва, направляем необходимые документы на участие в конкурсе, в том числе:
1.Заявку на участие в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Республики Тыва (форма 1) на ___ листах.
2.Нотариально заверенную копию лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования и сведения об организации (форма 2) - на ___ листах.
3.Нотариально заверенную копию учредительных документов и нотариально заверенную копию Свидетельства о внесении в единый государственный реестр юридических лиц на ___ листах.
4.Нотариально заверенную копию Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ листах.
5.Справку налогового органа, подтверждающую отсутствие у страховой медицинской организации задолженности в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды по налогам и сборам (оригинал) на ___ листах.
6.Банковскую справку, об открытых расчетных счетах, отсутствии картотеки N 2 (оригинал) на ___ листах.
7.Справку из службы судебных приставов Министерства юстиции Российской Федерации, что страховая медицинская организация не находится в стадии ликвидации и реорганизации, не возбуждена процедура банкротства, на имущество не наложен арест, (оригинал) на ___ листах.
8.Копию баланса страховой медицинской организации, заверенного налоговым органом (синей печатью), за 2004 год и приложение к балансу по форме 2 с приложением отчета о финансовых результатах, отчета о платежеспособности, отчета о формировании страховых резервов на ___ листах.
9.Отчет о балансовой прибыли за 2004 год, заверенный уполномоченным лицом (форма 3), на ___ листах.
10.Сведения о капитале организации за 2004 год, заверенные уполномоченным лицом, (форма 4) на ___ листах.
11.Сведения об активах (вложениях) страховой медицинской организации за 2004 год, заверенные уполномоченным лицом, (Форма 5) на ___ листах.
12.Копию последнего аудиторского заключения по результатам проверки деятельности страховой медицинской организации на ___ листах.
13.Сведения об опыте работы, заверенные уполномоченным лицом (форма 6) на ___ листах.
14.Пояснительную записку, содержащую комментарии к направленным документам, сведения о структуре страховой медицинской организации, об опыте работы с медицинскими учреждениями, техническом и программном оснащении в филиале, расположенном в Республике Тыва, ведении персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оплаченной из средств ОМС, наличие положительных отзывов, а также другой существенной информации, отраженной в критериях оценки конкурсного предложения на ___ листах.
15.Проект договора на предоставление лечебно-профилактической помощи неработающему населению Республики Тыва по обязательному медицинскому страхованию на ___ листах.
16.Доверенность на представление интересов страховой медицинской организации на ___ листах.
В случае признания нашей организации победителем конкурса обязуемся в течение 5 (пяти) дней с момента получения уведомления конкурсной комиссии о признании победителем конкурса заключить договор на обязательное медицинское страхование неработающего населения Республики Тыва и в течение 14 (четырнадцати) дней заключить договоры с лечебно-профилактическими учреждениями на оказание лечебно-профилактической помощи неработающему населению Республики по обязательному медицинскому страхованию.
Подпись уполномоченного лица _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.