Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 2751

Рег. N ______________                         Начальнику Департамента
от __________________                         по социальной политике
_____________________                         мэрии г. Кызыла
(подпись специалиста)                         ____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                              От__________________________
                                                     (Ф.И.О. полностью)
                                              Адрес (прописка):___________
                                              ____________________________
                                              Телефон ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу открыть в кредитной организации _____________________ социальный
                                                (наименование)
персонифицированный счет, зачислять  на него  меры социальной поддержки по
оплате  жилья  и  коммунальных  услуг. Доверяю осуществлять все  действия,
связанные с оформлением поручения ф. 190 на безналичное  списание платежей
за жилищно-коммунальные услуги,  ставить свою подпись на всех  необходимых
документах и ежемесячно представлять в банк суммы мер социальной поддержки
для безналичного списания в адрес  следующих организаций-поставщиков услуг
согласно начисленным суммам.

Код предприятия	Наименование предприятия-поставщика коммунальных услуг
4	ОАО "Тувгаз"
180	ОАО "Тываэнергосбыт"
142	ООО "Водопроводно-канализационные системы"
179	ОАО "Кызылская ТЭЦ"
1204	ООО УК "Жилсервис"

Денежные средства на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ежемесячно перечислять на счета вышеуказанных организаций в соответствии с ежемесячным начислением.
Обязуюсь сообщать о всех изменениях (перемена места жительства, изменение ФИО) в течение одного месяца.
Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден.

Подпись ___________ / _________________________/
                        (расшифровка подписи)
Дата "_____" _____________ 20____ г.
Принял специалист ДСП              _______________/ ______________________
                                       подпись       расшифровка подписи
Проверил главный специалист ДСП    _______________/ ______________________
                                       подпись       расшифровка подписи
Начальник отдела                   _______________/ ______________________
                                       подпись       расшифровка подписи