Приложение к Постановлению от 16.07.2009 г № 1270 Заявление
Заявление о предоставлении поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, связанных с технологическим присоединением к электрическим сетям сетевых организаций на территории города Кызыла
Прошу предоставить ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование заявителя) Финансовую поддержку на возмещение части затрат, связанных с технологическим присоединением к электрическим сетям сетевых организаций на территории города Кызыла в целях реализации проекта: __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 1. Информация о заявителе: Место нахождения _________________________________________________________ Фактический адрес ________________________________________________________ Телефон, факс, e-mail ____________________________________________________ ИНН/КПП __________________________________________________________________ Банковские реквизиты _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Сведения о финансовом состоянии: 2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий отчетный период, тыс. рублей: __________________________________________________________________________ 2.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей: __________________________________________________________________________ 2.3. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым знаком): ┌─┐ общеустановленная; └─┘ ┌─┐ упрощенная (УСН); └─┘ ┌─┐ в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов └─┘ ┌─┐ деятельности (ЕНВД); └─┘ ┌─┐ для сельскохозяйственных товаропроизводителей. └─┘ 2.4. Налоговые платежи за последний отчетный период, тыс. рублей: __________________________________________________________________________ 2.5. Размер средней заработной платы, рублей: __________________________________________________________________________ (на последнюю отчетную дату) 3. Средняя численность работников заявителя за последний отчетный период с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или совместительству, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений, человек: __________________________________________________________________________ 4. Наименование, дата и номер договора на технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям сетевых организаций на территории города Кызыла:__________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Размер оплаты по договору: ________________________________________ 5.1. На технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрической сети, рублей: ______________________________________________ 6. Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование заявителя) не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства. 7. Технико-экономическое обоснование: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Результаты, которые планирует достичь субъект предпринимательства по истечении трехлетнего периода с момента получения субсидии: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест с указанием специальностей, расширение объемов производства товаров, оказываемых услуг на _______%; ед. в год и т.п.) Руководитель ____________________ / ________________________/ (указать должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Главный бухгалтер ____________________ / ________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) "_____" _______________ 200___г.