Приложение к Постановлению от 08.12.2004 г № 1123 Положение
Акт проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _______________________ "__" ________ 200_ г.
(город, кожуун и др.)
Комиссия в составе: __________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________ проживающего в доме N ___ корпус N ___________,
кв. N ___ ул. ____________________________ и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________
(указать собственника
________________________ состоит из ________ комнат жилой площадью
жилищного фонда)
__________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты ____________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на __ этаже в __ этажном доме
(изолированные, смежные)
Дом __________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты _____________________________________________________.
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира ____________________________________________________.
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): __________________
(водопровод,
__________________________________________________________________
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
_________________________________________________________________.
ванная, лифт, телефон)
3. _________________________________________ наниматель жилого
(фамилия, имя, отчество)
помещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник
дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Степень
родства |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Дата
прописки в
данном
жилом
помещении,
указать
постоянная
прописка
или
временная |
Место
работы,
должность |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________
(семья инвалида
__________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
__________________________________________________________________
пенсионера, многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии _______________________________________
Подписи членов комиссии
Начальник жилищно-эксплуатационной организации
М.П. Подпись заявителя __________________