Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 647 Заявление

Агентство по делам семьи и детей республики тыва заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал __________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

    1. Статус ____________________________________________________________
                        (мать, отец, законный представитель,
                           ребенок - нужное подчеркнуть)
    2. Пол _______________________________________________________________
                                 (женский, мужской)
    3. Дата рождения _____________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
    4. Место рождения ____________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
    5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
                                           (наименование, номер и серия)
__________________________________________________________________________
                             (кем выдан, дата выдачи)
    6. Принадлежность к гражданству: _____________________________________
                                     (гражданка (ин) Российской Федерации)
    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии
__________________________________________________________________________
    8. Адрес места жительства ____________________________________________
                               (почтовый индекс, адрес места жительства,
                                         пребывания, телефон)
__________________________________________________________________________
                            (фактическое место проживания)
    9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _____________
__________________________________________________________________________
      (почтовый индекс, адрес места жительства, пребывания, телефон)
    10. Ф.И.О. ___________________________________________________________
    11. Документ, подтверждающий полномочия  законного  представителя  или
доверенного лица _________________________________________________________
    В случае  если законным представителем является юридическое  лицо,  то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,  юридического
лица.
    12. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
1.
2.
3.
4.

    Прошу выдать мне _____________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество заявителя, законного представителя)
сертификат  на  региональный  материнский  капитал  в  связи  с  рождением
(усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______________________________________
                                        (указать очередность рождения
                                             (усыновления) ребенка)
ребенка, _________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
    Сертификат на региональный материнский капитал ранее _________________
__________________________________________________________________________
                 (не выдавался, выдавался - указать нужное)
    Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________
__________________________________________________________________________
             (не лишалась (лся) лишалась (лся) - указать нужное)
    Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям  против  личности
__________________________________________________________________________
       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
    Об   ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден).
    В целях  решения  вопроса  о  предоставлении  мне  дополнительных  мер
социальной   поддержки  семей,  имеющих  детей,   в   Республике  Тыва   в
соответствии с Федеральным законом  от 27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О
персональных   данных"   даю   согласие  на  обработку  моих  персональных
данных, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________________
       ________________    ________________________
           (дата)             (подпись заявителя)
       _______________________
        (подпись специалиста)
    Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют    представленным
документам.
    Заявление и документы гражданки (ина)
__________________________________________________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
_________________________   ________________________
(дата приема заявления)      (подпись специалиста)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (ина) ____________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________
                                        (регистрационный номер заявления)
_________________________   ________________________
(дата приема заявления)      (подпись специалиста)