Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 673 Акт

Акт № _____ государственного технического осмотра группы машин


_____________________________            "____" __________________ 20___ г.
   (место составления)                          (дата составления)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора,
__________________________________________________________________________
     (наименование инспекции гостехнадзора, имя, отчество и фамилия)
совместно с ______________________________________________________________
         (имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр  машин, стоящих  на балансе  в
__________________________________________________________________________
     (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
_________________________________________________________________________.
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
    1. Представлено на государственный технический осмотр ________________
                                                             (количество)
единиц следующих машин:

N п/п Наименование Государственный регистрационный знак Порядковый номер заводаизготовителя (идентификационная маркировка) Наработка в моточасах (км) с начала эксплуатации Год выпуска Заключение о прохождении тех. осмотра Номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии
машины (рамы) двигателя коробки передач основного ведущего моста
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Прошли государственный технический осмотр  ____________ единиц машин.
                                           (количество)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
                                             (количество)
В том числе по причинам:
    а) технической неисправности    ______________________ единиц;
                                         (количество)
    б) капитального ремонта         ______________________ единиц;
                                         (количество)
    в) несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации ____________ единиц.
                                                                                  (количество)
    2. Не представлено на государственный технический осмотр _____________
                                                              (количество)
единиц машин:

N п/п Наименование Государственный регистрационный знак Причины непредставления на технический осмотр Отметка о сдаче талона о прохождении государственного тех. осмотра
1 2 3 4 5

    Руководитель предприятия, организации ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
    Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
    Государственный инженер-инспектор
    гостехнадзора                         ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
    Члены комиссии:                       ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
                                          ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
                                          ______________________________
                                            (подпись, И.О. Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве         _______________ единиц получил
представитель организации                 ______________________________
                                              (подпись, И.О. Фамилия)