Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 673

    В Государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я,____________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
    представляя нижеследующие документы, прошу
__________________________________________________________________________.
    Приложения ___________________________________________________________
                          Сведения о собственнике машины
    ______________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
    дата рождения__________, документ, удостоверяющий личность,___________
             (число, месяц, год)
    _____________________________________________________________________,
                       (наименование, серия, номер, кем работал)
    проживающий___________________________________________________________
               (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
                                  дом, корпус, квартира)
    ____________________________телефон__________________ ИНН____________.
                                Сведения о машине
    Регистрационный знак _________________________________________________
    Марка (предприятие-изготовитель) _____________________________________
    Год выпуска __________________________________________________________
    Заводской номер машины (рамы) ________________________________________
    Двигатель N __________________________________________________________
    Коробка передач N_____________________________________________________
    Основной ведущий мост (мосты) N_______________________________________
    Цвет______Паспорт машины: серия ______N_______Дата выдачи ____________
                            Представитель собственника
    ______________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
    дата рождения___________, документ, удостоверяющий личность___________
                                                      (число, месяц, год)
    _____________________________________________________________________,
                    (наименование, серия, номер, кем работал)
    проживающий__________________________________________________________.
               (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
                                   дом, корпус, квартира)
    Доверенность _________________________________________________________
                                (когда, кем выдана, номер реестра)
    Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора  о принятом
решении __________________________________________________________________
    Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип___________________
код____________________ N__________________________ серия_________________
    2. Свидетельство о регистрации серия _______________N_________________
    3. Паспорт машины: серия ______________________ N_____________________
    4. Иные документы_____________________________________________________
                                         Подпись заявителя ___________
    "______" _________________ 20___ г.
    Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении  _________________________________________________________________
    Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип _________________
               код ______________ N ________________ серия _______________
            2. Свидетельство о регистрации: серия______ N ____________
            3. Паспорт машины: серия ______________ N_________________
            4. Иные документы ________________________________________
    "______" ____________ 20___ г.         Подпись заявителя _____________