Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 673
В государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
от _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________________ место рождения ___________________________
_________________________________________________________________________,
(республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего (ей) ________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________________,
паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию), вид (ы) ____________________________________________________
серия (и) ______________________ номер (а) _______________________________
выдан (ы) ________________________________________________________________
(когда, кем)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
(ненужное зачеркнуть) в связи с __________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________
серия ___________ номер ______________ категория (квалификация) __________
получил (а) _____________________________________________________________.
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаются __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"______" _____________ 20 г. ________
(подпись)
Указанные данные проверил:
От заявителя приняты _____________________________________________________
"____" _______ 20 г. _________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)